FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA/I BARU TAHUN AKADEMIK 2012/2013
I. IDENTITAS
1. Nama : ....................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : ....................................................
3. Jenis Kelamin : ........................ Gol. Darah : ..............
4. Hobby : ....................................................
5. Prestasi : ....................................................
6. Agama : ........................ Suku : ....................
7. Pekerjaan : ........................ Masa Kerja : ..............
8. Alamat Pemohon : ....................................................
....................................................
9. No. Telp/HP : ....................................................
10. Ijazah SMU/SMK/... : ........................ Tahun Lulus : .............
11. Nilai rata-rata Ijazah : ........................ Nilai NEM/UAN : ...........
12. Pernah Kuliah di : ........................ Tahun : ...................
13. Nama Orang Tua/Wali : ....................................................
14. Pekerjaan Orang Tua/ : ....................................................
15. Alamat Orang Tua/Wali : ....................................................
....................................................
....................................................
II. SYARAT-SYARAT
PENDAFTARAN
1. Fotocopy Ijazah SMU/SMK/MA/Sederajat atau Raport terakhir yang dilegalisir, 1 (satu) Lembar.
2. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional dilegalisir, 1 (satu) lembar.
3. Fotocopy Trasnkrip Nilai dan Ijazah bagi pindahan/transfer/alih jenjang, 1
(satu) lembar.
4. Fotocopy sertifikat Prestasi/Surat Keterangan Kerja bagi yang ada, 1 (satu)
lembar.
5. Pasfoto 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar.
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Pelajar, 1 (satu) lembar.
III. JURUAN/PROGRAM
STUDI YANG DIPILIH (Lingkari Nomor Pilihan) :
1. Jurusan Teknik Elektro/Listrik Berkas
dimasukkan dalam map KUNING.
2. Jurusan Teknik Pertambangan Berkas
dimasukkan dalam map BIRU.
3. Jurusan Teknik Mesin Berkas
dimasukkan dalam map MERAH.
4. Jurusan Teknik Komputer Berkas
dimasukkan dalam map HIJAU.
Banjarbaru,
................. 2012
Pemohon,
( .........................
)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar